PTA+开刀手术“双剑合璧”，守护透析“生命线”

民咕咕gu

    52岁的仇先生透析已经10余年了，起初使用AVF透析，过程顺利。一转眼，10年过去了，仇先生透析时血流量＜200ml/min，尤其透析到3小时以后这样的情况越发明显，加上满布前臂的瘤样扩张给要面子的他带来隐隐的烦恼。2年前仇先生就诊本中心，经评估后行右前臂移植物血管内瘘+假性动脉瘤切除修复术，手术顺利，术后透析效果满意，仇先生的心病算是解决了。
    1月前透析中静脉压经常升高，机器多次报警，细心的仇先生也感觉肘部的震颤不如之前那么强。期间我们多次告诉他移植物血管内瘘术后需要至少每3个月做一次彩超评估，一向节俭的仇先生认为自己之前的AVF没做什么检查也用了10年，也就没有定期复查彩超，认为自己目前透析流量尚有200ml/min，要求观察，待流量不能支持透析再手术。
    最近仇先生多次腹泻，上机时护士告诉他内瘘闭塞了，而且注射器里抽出大量血栓。再次来到本中心疑难血管通路门诊，测血压102/55mmHg，超声提示他的AVG管腔内、中心静脉甚至上臂头静脉都充满血栓，已经闭塞。

  高占辉主任带领血管通路小组分析病情：仇先生的内瘘闭塞主要由于静脉吻合口及上臂血栓引起，之所以还能透析可能是深部静脉或其他侧枝提供了回路，现腹泻引起低血压导致血栓增加彻底闭塞回流静脉。制定手术方案：A.PTA开通AVG、上臂静脉血管、静脉吻合口及动脉近吻合口处（优点：开通原有通路，保护血管资源，术后立即可用；困难：PTA导丝需通过全部血栓狭窄部位）；B.插临时导管+上臂高位AVF（优点：无需处理闭塞AVG，上臂静脉有预扩张基础；缺点：损失血管资源，临时导管增加感染等风险）；C.TCC（优点：简便、立即可用；缺点：内瘘废弃，TCC弊端）。患者拒绝插管透析，要求尽可能修复内瘘，结合其血管资源差，本着尽快开通透析“生命线”，保护血管资源，尽可能节省费用的要求，首选A方案。血管通路手术不仅要注重术中技巧，更重要的是术前评估，完善造影排除中心静脉狭窄，还要为手术方案做好替代方案。A方案最大的困难在于静脉吻合口及上臂静脉能否通过PTA开通。如效果不佳，替代方案可以为：1、上臂头静脉与人造血管搭桥；2、上臂贵要静脉与人造血管搭桥；3、贵要静脉与人造血管吻合。结合患者静脉条件及经济条件，方案3可行性最高。术中需根据具体情况具体分析。

  PTA术中应用6mm×40mm球囊开通动脉端吻合口及管腔，因静脉闭塞导丝无法完全通过血栓段，遂使用4F Fogarty取栓导管进入，球囊内充水0.75ml，取栓2次，拉出大量暗黑色软血栓及纤维结缔组织，缝合血管后血流通畅情况不满意。根据术前预案行贵要静脉与AVG吻合作为回路，内瘘震颤良好，血流满意，手术成功，术后患者透析流量250ml/min。
    术后思考：1、AVG优先于TCC的观念逐渐普及，AVG术后每3个月一次的彩超随访应作为AVG维护的重点；2、PTA与取栓导管、开放手术联合运用在处理疑难血管通路问题上具有优势；3、术前讨论、血管评估，制定手术预案是疑难血管通路手术的必经之路；4、结合患者的经济情况选择合适的手术方案是医学经济学和医学人文的共同要求。

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